Oświadczam, że ze względu na mój stan zdrowia nie jestem w stanie osobiście stawić się na wizytę stacjonarną w placówce medycznej. W związku z tym proszę o przeprowadzenie konsultacji w formie wizyty video, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i zasadami świadczenia usług medycznych na odległość.